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区市/学校 编号
青岛市2023年“寒窗基金”资助学生申请表
姓名 | 性别 | 电话 | 照片 | ||||||||
身份证号 | |||||||||||
家庭住址 | |||||||||||
家庭联系人 | 手机 | ||||||||||
高中毕业学校 | |||||||||||
学校联系人 | 手机 | ||||||||||
录取学校 | 大学 学院（系） 专业 | ||||||||||
高考准考证号 | 录取通知书号 | ||||||||||
原建档立卡证、低保证、残疾证、烈士证号 | 颁证机关 | ||||||||||
本人助学金卡号 | 开户银行 | ||||||||||
家庭主要 困难情况 | |||||||||||
接受资助 学生承诺 |
学生本人签名： | ||||||||||
学校审核意见 |
（盖章） 年 月 日 | ||||||||||
区、市教体局复审意见 |
（盖章） 年 月 日 | ||||||||||
注:“接受资助学生承诺”一栏由申请学生本人填写“以上情况属实，保证进入通知书录取的高校学习”。
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