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山东省申请教师资格人员体格检查表

时间:2022-06-20 15:33:10 作者:储老师

山东省申请教师资格人员体格检查表

编  号












一寸照片

  名


机号


身份证号



















既往病史

肝炎


主检医师意见:

 

 

签名:

结核


皮肤病


性传播性疾病


精神病


本人签名:

其他


眼科

裸眼视力

右:

矫正视力

右:矫正度数

检查者

医师意见:

 

 

 

 

签名:

左:

左:矫正度数

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查:               

色觉检查图名称:               

单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)

红(   ) 黄(   ) 绿(   ) 蓝(   ) 紫(   )

检查者

眼病


内科

血压

/         mmHg/ Kpa

检查者

医师意见:

 

 

签名:

发育情况


心脏及血管


呼吸系统


神经系统


腹部器官

                 脾                  肾

其它


外科

身高

厘米

体重

千克

颈部


医师意见:

 

 

签名:

皮肤


面部


关节


脊柱


四肢


检查者

其它


耳鼻喉

听力

左耳      米

右耳      米

检查者


医师意见:

 

签名:

嗅觉


检查者


耳鼻咽喉


口腔科

唇腭


是否口吃


医师意见:

 

签名:

牙齿

(齿缺失——————+——————)

其它


胸透

胸部透视

医师意见:

签名:

若胸透异常,则进行胸片检查

检查结果:

医师意见:

签名:

肝功

肝脏功能

医师意见:

签名:

若转氨酶异常,需进一步明确诊断

检查结果:

医师意见:

签名:

生殖科(仅限申请幼儿园教师资格认定人员)

淋球菌


主检医师意见:

 

 

签名:

梅毒螺旋体


妇科

滴虫


外阴阴道假丝酵母菌


体检

结论

主检医师签名:

    月    日(医院盖章)


说明1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简要说明原因。


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