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2022年德州市普通话水平测试健康管理信息采集表

时间:2022-06-20 15:24:11 作者:储老师

2022年德州市普通话水平测试健康管理信息采集表

姓名


准考证号


联系方式


身份证号


情形

健康排查(流行病学史筛查)

1.初检前21天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史

2.初检前28天内是否有境外旅居史

3.居住社区21天内是否发生疫情

4.属于下面哪种情形

5.是否解除医学隔离观察

6.是否核酸检测为阳性


□是

□否

 

□是

□否

 

□是

□否

确诊病例

□无症状感染者

□密切接触者

□以上都不是

□是

□否

□不属于

□是

□否

 

注:情形中1-4,6项有一项为“是”的考生不能参加测试

健康监测(自前14天起)

天数

监测日期

健康码

①红码

②黄码

③绿码

早体温

晚体温

是否有以下症状

①发热②乏力、味觉和嗅觉减退③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现前述所列症状,是否排除疑似传染病

①是  ②否

1

   






2

   






3

   






4

   






5

   






6

   






7

   






8

   






9

   






10

   






11

   






12

   






13

   






14

   






考试当天

   






生承诺

本人参加德州市2022年普通话水平测试,现郑重承诺:

本人如实逐项填报健康信息,如因隐瞒或虚假填报引起不良后果,本人愿承担相应的法律责任。

考生签名:        

                                 日    期:   年  月   日

 


声明:

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